10月26日，由国内最大的IT服务公司Pactera（文思海辉）与华龄智能养老产业发展中心、中国医师协会急诊医师分会、艾科泰克（北京）健康管理有限公司联合主办的“华龄健康365工程发展论坛”在福州举行。同期，“第四届全国智能化养老战略研讨会暨智能养老产业展览会”在福州海峡国际会议中心召开。
当前，老年人健康管理日渐成为社会关注的重要问题，而急诊就诊是其最核心的部分。“华龄健康365工程发展论坛”，中国医师协会急诊分会副会长，四川大学华西医院急诊科主任曹钰就老年人的急诊和就诊问题进行了专题发言。
以下为演讲实录。
尊敬的各位同行，大家好！今天有机会跟大家一起来分享急诊老年患者的就诊问题。
今天上午已经有很多专家已经提到了，现在社会老龄化，我们在就诊方面、养老方面都有很多需要去关注的问题。今天我从以下几个方面探讨，包括老年急诊病人的关注的必要性，以及就诊特点，还有我们在诊疗过程中有哪些风险，我们在临床过程中，急诊医师应该如何去应对。
随着经济的发展，生活水平提高，老年病的研究越来越重视。在最新的标准中，大于65岁以上老人占总人口的比例越来越多，大于7%我们就认为已经是一个老龄化社会。根据我们国家的资料发现，其实早在1999年中国已经进入老龄化社会，在第六次人口普查的时候，大约65岁的老年人已经达到1.19亿，占全国人口的8%。在我们四川，大于65岁的人口已达到880万，占四川总人口数也高达10%以上的比例。所以这个事让我们看到社会老龄化可能会存在各方面问题。
我们再进一步去看，其实不止是中国，在国际上对老年人的诊疗健康问题，已经得到世界上所关注。所以在2014年美国的急诊医学学会，以及还有美国的急诊护理学会和老年病学会共同发布了一个指南，指南中提到，在2008年之前，可能对老年病人就诊急诊的资料，只有300多篇文献。但是在2008年到2013年五年时间，有将近5千份资料在研究老年患者到急诊就诊的信息。所以这也给我们提出了，随着人口老龄化，我们在急诊就诊时要去关注哪些问题。
为什么急诊是老龄健康管理的核心问题，这张图上可以看到，在病人进行紧急情况下，以及他早期就诊的时候，如果病情出现变化或者是身体状况需要更多关注的时候，急诊科就是他连接我们健康体系和我们日常生活中和医疗体系非常关键的节点，所以在急诊时如何去关注老年人的就诊问题，也是我们需要去关注的。正如刚刚所提到的，这一份指南里面，专门对如何去对急诊的医护人员进行培训，使他们更多了解老年急诊就诊时候所需要注意的要点，以及如何去做好关怀服务，以及如何去提高服务质量，还有社会的改进，以及一些流程再造，都是我们需要在将来更多去关注的。
正是基于此，倒回来再看一下，我们急诊的老年患者就诊中有哪些特点？一方面在躯体的计划上面有它自己的特殊性。第二个可能还会涉及心理和社会的问题。
我们先来看一下急诊老年患者的躯体问题，躯体问题可能会涉及病情以及病人的变化还有一些混杂因素。
先来看一份病历，这个病历是一个老年男性，仅仅是因为一个上腹疼痛，这个时候到急诊科来就诊，病史由一个星期之内反复上腹疼痛，到逐渐出现两个小时加重。这对我们急诊医生来说是一个非常疑难复杂的病例，因为他有可能会涉及危急生命的心肌梗死，也可能会涉及仅仅是一个简单胃肠道的反应，包括消化道溃疡等等。这时候我们看到这一类病人在急诊的量非常多，有30%的病人可能是心肌梗死的时候表现出来没有疼痛。同时可能还包括腔梗的病人，以及尿路病人等等，可能都没有症状。所以这时候就会使我们感到老年人就诊急诊可能症状不典型，可能病人是一个肺部感染的诊断，仅仅表现为全身乏力，没有到最后意识改变。
在美国另外一份资料里面也提示，在2000年前后的时候统计发现，在1993年到2013年的时候，老年患者就诊里面出现不明原因的最后没有确诊的病例在逐渐增高，而且他们也发现随着这个时间，预测在2015年的时候这种量会更多，而这种趋势也会更为明显。我们可以看到老年病人就诊时我们需要去关注每一个细节，每一个诊断。
第二也是一个老年女性病人，也是因为发热来就诊。这个病人在前期没有进行进一步关注之后，这个病人到急诊，很快到急诊之前半小时已经出现意志丧失，心脏呼吸停止。可以看到老年人可能只有短短几天发病，病程会非常迅速，而且因为老年人的肌体功能，对外已经属于间息，在发病之后很短时间之内由一个简单的感染变成一个呼吸功能衰竭，甚至到最后的心脏呼吸骤停。在美国那份指南里面也提出，我们老年病人的病程变化以及病程的危重程度非常重。在今年2015年发布的信息里面也发现，老年人就诊和我们年轻人相比较，整个危重程度都是比年轻人明显增高。
第三，老年人因为会合并很多基础疾病，所以可能会出现多病共存，这时候疾病之间相互有干扰，症状之间可能也会有叠加，使我们疾病的病情不能在很短时间尽快反映出来全貌。再有，老年人有多种药物联合使用非常常见，在国内也反映出来两种以上药物病人在就诊的时候可能就已经合用，而且甚至在中国，我们病人可能会涉及中药、西药的联合应用，所以这时候病人可能有十多种药物共同在体内发挥作用，在急诊就诊的时候，需要将这些药物跟他目前基础功能的影响和反应做进一步了解。
同时还有一些病人，他在不同时间发病的发病季节是不一样的。比如说我们统计，慢阻肺，如果在室温低于25以下的时候，老年人更容易发病。这时候老年人也更容易出现进一步合并传染等等情况，同时我们知道很多病人在半夜的时候，由于我们神经体液可能出现夜间就诊和日间就诊不一样的情况，尤以夜间就诊的病情更为明显。
再一方面，心理和社会问题，因为老年人可能会由于包括家人不在身边，或者是随着自己社会的适应力降低，还有很多对自己的认知，会出现包括焦虑、抑郁、敏感，甚至还有孤独等等，也会出现抑郁，甚至是有一些老年痴呆引起的心理问题。
正是基于基础的躯体功能和心理功能改变，所以我们在老年病人就诊的时候，还要去注意本身的问题，同时在对老年人就诊的时候，还要考虑到评估措施以及治疗措施，我们还需要去关注一些问题。首先第一个评估措施非常有限的，因为老年人可能因为听力、视力下降，不能准确描述病史，而且描述可能更多关注于他所去哪些家医院进行就诊。我们在门诊经常会碰到一个病人可能他如果能给他十分钟叙述病史，可能有八分钟描述他去哪些医院就诊，去使用什么药物，而很少会描述自己本身的客观临床感受，以及还有他所需要就诊的一些主要目标，病人的描述并不是很准确。因为他的听力以及视力的改变，还有肌体神经系统功能的减退，可能查体的时候不能准确描述病情变化。我们曾经提到，我们年轻医生会告诉他们，如果是老年人腹痛来就诊，他的腹痛可能没有明确表现出什么情况，这个时候我们也需要通过我们自己的检测，以及我们的一些临床实验室检查方式，进一步去明确他疼痛的性质。
再有，部分检测指标，可能使我们也错失一些信息，还有一些指标不能及时获取。正是因为这评估手段延迟，我们会看到有一份资料告诉我们，老年人和年轻人在急诊的就诊时间是有差异的，年轻人时间是明显少于老年人时间，而且老年人时间在就诊时间里面，可能会涉及的评估内容更多。所以我们会发现，引起老年人在急诊科诊疗时间长的原因，包括有他的就诊时间，包括他的严重程度，包括他自我的认知，同时可能会涉及多个专家，包括其他一些眼科等等这些专家在急诊科进行会诊，进行综合评估所引起时间的严格，这些也为我们提出在急诊要花更多时间进行评估，对我们评估的措施以及要求有更多的考虑。
最后，在治疗手段上，无论是药物选择，以及治疗设备的选择，还有治疗费用方面，也都是老年人经常会关注的。包括他是否会出现重复用药、过度用药还有滥用药，还使用设备中是否适应以及他适应的程度，还有这些对他的治疗手段否会采取，会影响他更高的治疗费用等等这些都是我们在治疗中会出现，需要去做很多措施，可能我们又没有机会去做更多措施。
正是因为患者本人的情况以及我们在评估中所遇到的一些难点，同时我们在治疗手段中需要去关注的矛盾点，我们在对急诊病人就诊时考虑到，包括分诊的科学性和严谨性，以及还有一些重点关注的时间点，包括病情的关注，以及还有沟通中所需要关注的问题。所以在2013年之后，已经有很多专家提出，要在急诊设立老年急诊病、老年急诊科这么一种概念，对于这些病人的分解也要进一步设置很多流程图，包括对意识错乱的病人，包括甚至给病人是否安置尿管，这些都要进行进一步评估，以及进一步的思考。所以我们在关注急诊病人的时候，应该注意老年病人可能会合并多种疾病，所以我们在临床中强调一言论解释病人所有的病程演变，但是老年人可能会合并多个疾病，这个时候我们在诊疗过程中需要考虑多个疾病共同作用同一人体时，我们需要去关注哪些问题。
第二不同的年龄段老人，我们刚才也提到大约65岁以上，其实在国际上现在会将老年人分为大约65岁到74岁青老年人，还有75岁到84岁的叫中老年人，中间的中。大于85岁以上的是老老年人，还会对病人进行不同的分层，他们所处的病情变化也会有区别。我们会比较精准一些，对老年急诊我们在就诊的时候要考虑到个性化治疗评估和措施。同时刚刚也提到，会涉及多学科共同的联合进行老年人的就诊或者救治，同时也要关注老年人在心理因素方面，还有在一些信息采集方面，给我们所要去关注问题，其实在心理急诊也属于我们在临床中需要关注的重点以及要点。
总结今天跟大家分享的内容，在急诊的老年病患者量中，是逐年增加。这时候我们健康数据管理也需要做得更多和更细，在美国那份指南里面也提到，包括病人基本的信息需要更多获取，所以我们今天的华龄健康管理系统也给我们更好的平台，可以使我们更多了解老年人的基本信息。同时因为老年患者所具有一些特殊病人特殊演变和就诊信息，在诊疗时应该更多关注老年人病情的病情展现和病情的变化，针对老年人病情进行相关的评估和诊疗措施，制订相关的指南流程，以及开展学术研究和培训。
今天跟大家分享的内容到这儿。华西急诊也是近两年，随着急诊医学的发展，有更多的拓展，包括我们的空间设置以及人员的培训安排，也非常欢迎各位到华西来指导和交流。
谢谢大家！
