都说医院信息化是“一把手工程”，但象刘乃丰这样真的以一把手亲自主抓信息化建设的，在各医院中并不多见。
刘乃丰的专业是一位临床心血管病专家，同时他也是东南大学附属中大医院的院长、医院的一把手。在选择IT方案的时候，刘乃丰常常会亲自出马谈判。服务器集群还是用小型机?用UNIX还是Windows系统?刘乃丰说起来头头是道，一点不逊于一位专业的CIO。
“信息化不是一个简单的技术改造的过程。”刘乃丰亲自主抓信息化，这里头还真有一段波折。“刚开始，和很多医院一样，信息化并不是我管，而是我们一个副院长来管，具体的由下面的信息中心负责，副院长主要是把把关，审核审核，看钱花得怎么样”。
不久刘乃丰就发现，这样的管理分工问题多多。一是分管副院长工作繁忙，未必有足够的精力去学习、钻研信息化;二是信息化一定涉及到多方流程。“信息化一动，就碰到医疗流程;就算让管医疗副院长的去处理，也要涉及到财务、后勤等等。开协调会开不下来，公说公有理，婆说婆有理”。后来刘乃丰决定，“干脆这一块我直接来管”。
从规范化到敏捷化
移动医生工作站已经在中大医院得到应用(右图)
作为如今实践电子病历名声在外的医院负责人，在刘乃丰看来，电子病历最大的价值在于，可以把医院每时每刻产生的与病人相关的数据组织、存放起来，随着数据的开发、利用，“这在将来一定会产生巨大的效益”。而这些效益将主要体现在两个方面，一是为医院管理的规范化提供依据，二是为医院业务水平的提高，为临床治疗方案提供决策支持。
电子病历系统如今就等于中大医院的信息资源平台，成了汇集各个子系统信息，改进整个医院管理的抓手。“比如我们加载了合理用药系统，开始医生也不大理睬，后来发现这个东西确实管用”。在中大医院，每个医生开出的医嘱都要通过9个方面的检验、审核，出现问题时，系统会自动进行提示，比如配伍有无禁忌，有无交互作用，孕妇小孩能否用，给药途径有没有问题等，这使得医院在安全和规范上有了很大提高。
“开始我觉得我们三甲医院，教学医院，医生开医嘱应该没问题吧，结果报警的次数非常多。我们把数据反馈给相关科室，后来就发现各科室开始很注重这方面的管理，医嘱明显改善，报警次数减少，医生习惯养好了，真是比三令五申的效果还要好”。作为医院管理者，刘乃丰对此有着直接的感触。电子病历平台整合汇聚的信息加上针对性的、独具匠心的管理措施，成了刘乃丰改进医院管理的最佳手段。
这里头一个典型的事例就是应对门诊大处方。大处方加重了病人负担，损害医院形象，可原来一再强调，效果却并不好。“后来我们想了个招，请软件公司开发了一个小软件，把每个科室，每个人的处方分类统计，对高单价处方进行友情提醒”。几个月以后，拿出统计来一看，大处方的数量直线下降，管理非常有效。如今，中大医院还建立了“黑名单”制度，大处方多的医生，将面临高至50%的抽查率，而大处方少的医生，被抽查率仅为10%，甚至可以享受免检待遇。
中大医院电子病历的应用，在管理规范化的同时，也在向管理敏捷化、精细化迈进。比如药库管理，如今中大医院的贵重药管理计量单位可细化到“半片”。半片什么概念?一个病房里一片药两人分着吃。“原来一人吃半片，另半片就浪费掉了，还是一人收一片药钱”，细化到半片之后，减轻了病人的负担，医院管理也得到了提升。
现在，中大医院还打算结合电子病历的数据，建立CRM(客户关系管理)系统、给固定病人做个人帐户。病人在通过电子支付手段付完费用后，到达药房时，窗口已经把药品准备好了，整个取药过程将大大加快。从而在更多的细节上体现了服务敏捷化和精细化。”
当信息化成为学科
让刘乃丰颇感自豪的是，如今，中大医院的信息化应用已经不只是一个IT项目，还作为一个学科，一个学术方向在进行探讨。
中大医院承担了江苏省科技厅联合卫生厅的一个重大项目：“门急诊流程重组与资源优化配置的研究”。该课题的核心是依赖信息平台，实现门诊无纸化，大力发展新的医疗消费模式———预约就诊。“医院看病有时段高峰，大家都挤在一起排队，很多慢性病完全可以晚点来。所以我们大力发展电话、网上、短信预约。甚至于我们打算发展自主挂号机，老病人可以在医生工作站直接挂号，病人的体验也会很好，更能减少来回候诊的时间”，刘乃丰介绍道。
另一个探索的方向在于“电子病历+临床路径”究竟能给医生提供何种决策支持，在医院管理提升之外使医院业务得到提升?这也是电子病历应用中难度最大的核心问题。“我们现在医生做什么样的治疗决策是最合理、最优化、最符合循证医学证据的?同样是阑尾炎，各个医院就诊价格不同，医生意见也不同”。
“我们申请到了教育部的一个项目，研究基于电子病历的心血管常见病的临床路径。比如急性心肌梗死如何医治?第一，确定所有该提供收集整理的信息完整、标准、规范;第二步，进行诊断，和相应的疾病做鉴别;第三步，决定治疗策略是保守、介入还是搭桥。这里头就产生流程了。医生不容易遗漏，随意性降低，甚至我可以在需要决策的时候，提供知识库的支持，提出智能的建议、提醒。这是电子病历应用的更高层次”。
按照国外的应用理论，电子病历的应用可分五大阶段。早期是收集资料;其后是数据的标准化;再发展到后来是数据的共享，跨院查阅原来的病历;然后是实现知识库功能;最高层次则是辅助决策。
同时也担任东南大学临床医学院院长的刘乃丰，如今还给本科生开设了一门课，叫作《医学信息学》，“目的是让我们的医生未来走进数字化医院之后不要对着屏幕很茫然”。刘乃丰也一直想办一个研究生课程班，专门培养医院的信息科长。“我想最好是有医学背景的再来学计算机，要懂医院的工作流程，重要是学会如何适当地运用信息技术，如何把需求变成信息化的规划和要求”。
江苏省人民医院：先稳健，再创新
每天，江苏省人民医院领导班子的手机都会准时收到这样的短信：×月×日，本部门诊为××××，急诊数为×××，分院门诊数为××××，急诊数为×××……几条短信一综合，省人民医院的当日运营情况尽收眼底。
这个看上去颇有“移动信息化”味道的“前沿应用”，其实实现起来一点也不复杂。“将一部手机连上PC，将每天HIS系统生成的简报按照权限，定时短信群发给相关人员就可以了。”
在江苏省人民医院信息中心主任黄如春、副主任王忠民看来，信息化有时候就是这么简单，甚至不需要太先进的技术，稳定的业务系统加上对业务的理解，同样可以深挖出令人印象深刻的应用。“我们是稳健型，首先目的是以业务系统支持临床应用，保证医院的正常运行。第一步先把这个目标实现，然后再是创新”。
这也正是黄如春、王忠民在对待电子病历时态度谨慎的原因。去年10月，江苏省人民医院更新了其HIS系统。“当时关于电子病历我们考虑进去了，有这块功能，但并不是一个专业的系统。我们2006年主要目标，也是把现有系统的稳定性做好———由于系统更换不久，这还需要一个过程。在这个基础上，明年再开始尝试电子病历。就算那时，江苏省人民医院也将立足于现有系统的本身来进行发展，争取找到好的合作伙伴，而不会一味去追求技术上的领先。”
之所以这样考虑，一是目前卫生部对电子病历仍没有明确的指示，各个层次的做都是探索性的，未来一旦与颁布标准不符就有可能要推倒重来;另一个致命的打击在于医疗纠纷这一块，由于国家对电子病历系统没有一个规范和标准，这就使得法律界对电子病历的地位仍不认可。“到现在，我国的电子签名法在医疗行业还没有确定的条款。即便是医院无纸化了，仍然要实行双轨制。我们处方都是打印出来，电子化和手工的并行。”
“我们的想法是不能落伍，但是我们也不做先行者。我们的策略是，保持稳健的信息化节奏”， 在黄如春看来，这才是适合江苏省人民医院的低风险的信息化模式。
江苏省人民医院在追求超前上曾付过不少的学费。1995年，江苏省人民医院就开始了医疗信息化，当时用的是一家跨国公司提供的HIS系统，结果遇到了很大的阻力，“利用开医嘱、用医嘱都是非常的困难”。最终，这套系统并没有发挥应有的作用。
黄如春、王忠民认为，相比技术，信息化过程中最重要的还是沟通、理解，这样才能最大限度地使IT系统得到应用。“我们常常是做完一个东西，大家用了之后都说，这个东西不错，但是在做之前，反对声很大。特别是涉及到流程的优化，每次总会有人提出一大堆的理由，而你一个理由都没有，只有做了才知道效果。”
如今，黄如春参加的院每周例会所累计的纪要已经有了厚厚的几本，信息化的过程也成了沟通打磨的过程。
黄如春他们还经常要动些脑筋，配合大形势来推广信息化应用。“比如上医保，要用到电脑了，别的地方是在收费员这里进行录入的，我们借机要求说，医生要看到医保的病人，就必须要通过电脑来开处方。对医生来说，病人是最重要的，这就促使他把系统学起来、用起来”。此外，在信息科的建议之下，医院还特地采取了一些奖励的措施，对上线的医生给予适当的奖励。
至今令黄如春印象深刻的是在医院河西分院推广电子处方的过程。当时的分院长对此的支持力度很大，开业的时候就要求所有医生必须采用电子处方。全面推开后，效果被反馈回来，反过头来促进了总院医生对系统的理解，“大家的接受程度马上就不一样了”。“归到底，技术上不是问题，主要在于理解和沟通”。
如今令黄如春、王忠民伤脑筋的还是在于医院太大了。各个部门、各个领域仍然时不时地可以发现可产生新的应用的地方，直令人感慨沟通无止境。黄如春笑言，最近和负责派车接送病人就诊的同事聊天，才发现其实这也可以和医院信息系统结合起来，实现精确调度，不用再在医院门口苦等了。当时就把那位对IT不太在行的同事乐得美滋滋的，马上回去研究起了系统。而类似的不起眼却实用的应用，还有待于在医院的各个层面进行挖掘。
江苏省省级机关医院：选寻最佳方案
在江苏省省级机关医院网络中心主任黎伟强的眼里，信息化过程中最重要的，还是找到适合自己的最佳方案。
江苏省省级机关医院信息化起步于1997年。由于医院的性质，设有3个分院，根据省医保的管理要求，必须要动态连接，由分院到总院，再将医保数据传到医保中心去。而这样一个看似简单的传输问题，让黎伟强很是费了一番脑筋。
“医院和社会保障主管部门的联系是通过广域网络的连接来实现医院的数据与医保中心数据的交换。而医院之外分院的数据则是通过两个广域网络的连接，才能实现分院的数据到医保中心的数据传输。由于需要多级网络路由的往返，才能通过病人身份的认证，给数据的传输速度带来了很大的影响。”
“身份认证必须从分院经过一级路由到我们院，再从我们院传输出去，到医保中心，验证病人身份后，返回我院，然后再进行挂号，整个过程要半分钟左右，病人就只能一直等。省医保开始全线上线后，我们传不了，只能靠手工流转。我们在省医保这个口子上，人数，数据和江苏省人民医院、江苏省中医院的差不多，挂号挂不了，实在是急得不得了”。
按照传统的做法，黎伟强不断地在网络调试上做努力，却一直没有找到好的解决办法。偶然的机会，黎伟强打听到正好有一家兄弟医院在采用了Citrix系统之后效果很好。现场参观后，黎伟强顿时就觉得找到了路。在Citrix的系统中，所有程序都在远程服务器运行，网络需要传输的只是经过Citrix ICA技术处理的屏幕刷新、键盘敲击、鼠标移动等信息，不再需要病人身份信息在网络上流转。这就大大提高了远程读取的速度。
如今，整个省医保挂号端口的身份认证过程现在耗时一般5秒，甚至1秒、2秒，良好的效果黎伟强深深感到了找到最佳方案的重要性。
“现在我们也希望在这个系统上进一步开发其他的应用，比如医院院长在外办公，他只要到VPN或者是拨号的线路上，就可以实时地看到医院的运作情况。目前对HIS的支持也是通过远程来进行的。系统更新、服务器支持只需要放到Citrix里头，终端不需要再发布系统”。
如今，江苏省省级机关医院已建立了比较齐全的信息化项目，“门诊线、病房线、医疗统计、卫生统计都有了，现在上了门诊诊监，今年的任务一是上LIS系统，二是上电子病历”。而除了业务系统外，另一项重要任务便是启动异地容灾备分的工作。“现在病人在我们医院的门诊号都是唯一的，以备检索，和以前的流水号不同。因此对以往资料的保存有了更进一步的要求。如果断线后，这个共享到诊监和收费、预约的号码查不到，对系统的影响将非常大。”
黎伟强坦言，如今在系统安全问题上，医院面临的压力非常大。越来越多的系统采取了单服务器的处理模式，那么是不是每个服务器都需要做冗余、容错?再有系统分任务时，如何解决系统压力?如果能把门诊和病房分开，用两个服务器各走各的，出现问题互为备分，是否是解决网络瓶颈比较理想的模式?然则现有系统是否要进行更换?更换是不是会对医院信息化的进程造成负面影响?
“1999年系统上线以来我们一直面临这样的压力，如果出现问题，怎样来保证我们的医疗服务质量不会下降?医疗系统要么不出问题，一出就是大问题”。
如今，江苏省省级机关医院的电子病历选型工作也已经启动，黎伟强笑言，这一番挑选，对于究竟如何找到最佳电子病历方案又有了自己的思考。“我非常想写这样一篇文章，写我选择电子病历，注意了哪些点，我有怎样一个认识的过程。希望能为大家提供一个借鉴的思路”。
黎伟强觉得，医疗信息最值得看重的是信息共享。“病人在我们医院里看了多次，没有治愈。好转出院，每次的治疗方案都可能是不一样的，那么他每次的治疗，好转情况都可以作为知识库来共享。如有新的病，和以往的病史有什么联系”?“另一方面则是病历的规范化，质量控制，是否符合病历书写规范。在看病难、看病贵的情况下，如何给病人提供好的医疗方案，降低费用?如何充分利用数据资源来帮助病人?”
由此，黎伟强觉得电子病历的选型，首先得看流程是不是做得好，做得自然。“有的医院还没有建设医生工作站，医生工作站主要是下医嘱，那么在电子病历中包含下医嘱的部分应该是非常自然的需求，但是在有的系统里就没有。下完医嘱应该共享到护士工作站，护士进行复核，单独下医嘱不是不能用，但是这样一来流程就略显不自然”。
二是看电子病历是否能规范多方面的管理。“医生的病历管理，护士的质控管理，作为病区管理的源头，所有质量管理的内容都应该从电子病历延伸过来，护理管理涉及的内容实际也都在这里，有的系统有非常详细的护理管理的信息和功能，但是有的系统则没有”。
三是里面流程的处理，在细节上是不是非常到位。比如打印一条医嘱的时候，一定有医嘱执行时间和医嘱停用时间，有的没有医嘱停用时间给病人造成困惑。这还是流程处理的细节没有掌握好。“比如病人入院前的检查，这方面是非常体现一家医院的医疗质量的，如果这个界面做得非常详细，那么说明你这家软件开发企业对这个病人的方方面面都观察到了”。
黎伟强总结道，“对医疗系统的提供商来说，比高下的就是在于对医院流程、医院业务的熟悉程度了。”
