新政鼓励社会资本办医，有望再次强调免征营利性医疗机构营业税
“公立医院改革的试点指导意见和16个国家级试点城市名单都将很快公布。关于社会资本办医的配套文件也会很快出台。”1月19日上午，国务院医改领导小组副组长、卫生部副部长张茅在参加完全国药监系统工作会议之后对《?望东方周刊》说。
2月2日，国务院常务会议原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，决定由各省(区、市)分别选择1至2个城市或城区开展公立医院改革试点。会议指出，公立医院改革目标之一为“加快推进多元化办医格局。鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院。”
本刊记者获悉，国家发展改革委、商务部等部门正会同卫生部拟定一个关于鼓励民间资本进入服务行业的文件，其中包括医疗服务行业。这将为此轮医改中民营医疗机构的发展奠定基础。
“形成多元化办医格局”是本轮新医改的题中之意。然而，对于如何把握民间资本投资办医的尺度，各方仍在讨论之中。
民营医疗机构的从业者已经兴奋起来，但于大多数人而言，要找到投资机会并非易事。
多项利好政策将出台
“这份鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的指导意见解除了目前民营医疗机构发展所受到的各种制约。”见到该文件第四稿的浙江省医院协会副会长管伟立对《?望东方周刊》表示：“征求意见稿涉及的内容非常细致，连我们没想到的也都不同程度地体现出来了。”
管伟立介绍说，文件中涉及社会资本办医的准入门槛、执业环境、监督管理、引导机制等。主要利好政策包括对于营利性医疗机构在税收上将享受优惠政策，解决民营医疗机构在引进人才时的各种无形障碍、放宽对营利性医疗机构设备采购的管制，探索营利性医疗机构相关资产作为抵押进行贷款，进一步放开民营医疗机构参与社区医疗卫生服务等。
最为明晰的优惠政策是，有望再次强调免征营利性医疗机构营业税。
目前，营利性医疗机构营业税约占营业收入的5%，而非营利性医疗机构则没有此项税收。在很多地方，主管部门以资本的属性来决定医疗机构的营利性和非营利性，由此社会资本所办的医疗机构普遍被定性为营利性，而公立医院则多数是非营利性。
由于医疗投资具有较大的投资、经营风险，很多社会资本所办的医疗机构往往在3年免税期之后不得不关门。最终导致一部分社会资本从一开始就奔着赚钱来投资举办“短、频、快”的医疗机构，所导致的医疗纠纷层出不穷。
也有一部分社会资本投资举办的医疗机构，无奈地去申请成为非营利性，争着抢戴“红帽子”的“营转非”案例一直到去年还屡见不鲜。
如今，政策变更或许又将导致民营医疗机构“脱帽”，申请恢复营利性。“最初我们是营利性的，2005年我们申请变更为非营利性的。如果营利性医疗机构免征营业税真能落实，我就申请恢复为营利性医疗机构。”江苏省一家民营医疗机构的院长对本刊记者表示，“营利性的可以分红，向银行申请贷款融资也会少去很多麻烦。”
“我们尊重民营医疗机构投资人的意愿，遵循自愿原则。”卫生部医政司副司长赵明钢还透露，“公开表示允许民间资本所办的医疗机构申请非营利性。这样明确的表述以前是没有的。”
“做蛋糕”还是“切蛋糕”
“这个文件非常具体，效力也会非常高。”管伟立感叹，“虽然十几年以来，国家出台的相关文件很多，但是大多数文件的表述过于宏观，各地落实情况往往千差万别。”
这种千差万别最终导致一部分投资者在神侃“民营医院‘切蛋糕时代’来临了”，而一部分投资者却抱怨“医疗主管部门不允许我们切蛋糕，只允许我们做蛋糕”。
卫生部医政司副司长赵明钢对《?望东方周刊》表示：“各地政府对国家的政策可能存在理解程度和执行进度上的差异，但是在国家层面，我们一贯鼓励和支持社会资本办医。”
卫生部也有意鼓励社会资本投资举办提供高端服务的医疗机构。目前国内高端医疗需求增长明显，很多有支付能力的人选择到国外看病，一些提供高端医疗服务的中外合资医院也在国内迅速发展。
“为什么会出现这两种情况?我们差的不是专家、设备，我们差在服务质量，差在品牌，差在可信度上。”赵明钢还表示，“政府目前还不可能开办高端医疗服务机构去服务少部分高消费人群，投资者投资办医时能否将定位拔高一点?”
据悉，国家也将进一步鼓励支持民营资本进入社区医疗服务领域，政策补贴也将一视同仁。
本刊记者还了解到，卫生主管部门近期也将支持社会资本举办连锁医疗机构，纳入着重讨论的内容之一，相关审批程序也有望进一步得到简化、规范。
赵明钢确认了这一消息。“如果投资者愿意投入大量资金举办连锁化医疗机构，做百年老店的可能性就比较大。但是我们反对采取加盟的方式扩张，毕竟举办医疗服务机构不像开快餐店一样容易把控。”
相对于这些“做蛋糕”的投资方式，社会资本对投资改造尚未改制的国有企业医院也倾注热情。作为计划经济时期企业办社会的特殊产物，全国曾经一度共有1万多家企业医院，医务人员数、床位数、门诊住院人数均占全国1/4左右。2004年前后曾经出现过企业医院改制的高峰时期。
“由于当时政策滞后，改革出现困难。后来国家觉得不对劲，放缓了对这部分医院的改制。现在还有数量不菲的国有企业医院尚未改制。”《中国医疗卫生发展报告》课题组副组长、大连医科大学管理学院教授陈绍福对《?望东方周刊》说，“这部分蛋糕是此次促进多元化办医背景下社会资本可以考虑的。”
公立医院改革投资机遇难料
由于社会上对于推动目前占主要部分的公立医院进行改革的呼声持续升温，很多社会资本也倾向于从这块大蛋糕中切上一块，但是仍苦于不知道采取何种方式来参与改革。
原预计在2009年公布的公立医院改革试点指导意见和国家级试点城市名单，公布时间不断延后，其间引发了诸多关于“利益之争”“部委博弈”“改革搁浅”等猜测。
在人们呼吁“公立医院改革试点要有时间表和路线图”的时候，在一月份召开的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺皱着眉头感叹：“公立医院是各种矛盾与焦点的突出部位。”
“试点指导意见和包括16个试点城市的名单已经上报国务院，一旦审定通过就会及时公布。”刚从南京召开全国医政工作会议返回北京的赵明钢说。之前公布的信息称试点城市是12个。
“这16个试点城市都是由当地提出来的，这些城市有很高的积极性。”赵明钢对《?望东方周刊》表示。
作为公立医院改革国家级试点城市的名单虽然尚未最终公布，但是从近期地方两会发布的文件中并不难获得线索。
据本刊记者检索，包括山东潍坊、江苏镇江、湖南株洲、湖北鄂州、河南洛阳、安徽芜湖、辽宁鞍山、陕西宝鸡，此外广东深圳、福建厦门、黑龙江七台河、内蒙古鄂尔多斯、通辽等市和甘肃省酒泉、庆阳、金昌三市都在积极申报国家公立医院改革试点城市。除了国家级试点城市之外，部分省份已经确定了省级试点城市，比如浙江嘉兴、四川南充、吉林通化、河北邯郸等。
对于社会资本举办的医疗机构参与公立医院改革的模式上，陈绍福认为，理论上来说可以通过收购兼并、托管、合作经营等方式。
在专家看来，虽然收购、兼并医院可以实现优势互补，大幅降低医院发展的风险和成本，但是，对国有医院的产权边界进行清理和明晰，以及医院的资产评估、人员安置、历史遗留问题的处理等都是非常麻烦的事情。
而社会资本对国有医院进行托管，虽然可以减轻政府财政负担、改善现行国有医院僵化的组织结构、提高经营管理的效率。但是，我国公立医院托管中也存在着委托主体不明确、对托管行为结果的评价体制不健全、托管公司运行不规范、政府对托管行为监管不足等诸多问题。
“现阶段更加切实的模式是选择合作经营。合作经营可以避开员工安置、资产评估等棘手问题。从政府的角度来看，医院的公益性不变，还能解决财政投入的问题，内部管理效益也会得到改善。”但是，陈绍福对《?望东方周刊》记者也强调，“当地政府的态度、医院员工的稳定、合作各方的诚意都关乎合作的成败。此外，我国医院的合作经营目前尚无明确的政策、规定来约束各方，目前来看只有以合作经营的契约作为依据。”
来自医疗卫生界的信息表明，反对以股份制方式进行公立医院改革的声音层出不穷。“股份制不可避免地涉及分红，资本逐利的本性不可避免，这与公立医院非营利性的性质不符合。”一些业内人士说。
“无论公立医院如何改革，有两个基本原则不能违背：一是保持公益性，二是发挥医务人员的积极性。”卫生部负责人曾经在多个场合如此强调。
“社会资本如果想分食公立医院改革的蛋糕，一定要切记：成也员工，败也员工。”陈绍福强调，“上一轮公立医院改革过程中，成功和失败的案例最终其实都与员工的配合程度息息相关。”
资本观望心态仍然明显
目前，各路资本环伺我国的医疗服务市场是不争的事实。政策的利好能否“忽如一夜春风来”呢?面对新医改的机遇，目前社会资本办医并没有表现出太大的动静，2009年的投资案例仍然显得寥寥无几。各路资本仍在观望之中。
就连那些以敏锐、冒险著称的风险投资者似乎也在一直强调“求稳”，揣着钱在一些较边缘的医疗项目上反复掂量。
1月30日下午，当法国私立医疗机构协会会长、秘书长一行同中国医院协会民营医院分会的负责人握手言欢之余，最受人关注的还是双方签署的合作交流协议。
“谁不看重中国大陆的医疗服务市场呢?”在台湾医疗界里经营多年，曾任台湾财团法人长庚纪念医院管理中心副主任的傅天明对记者表示，“但是投资者光是看重而已，现在都趴着观望呢。”如今，傅天明和几位台湾朋友合伙在大陆成立的公司做着管理咨询和民营医院托管的业务。
傅天明预计，即使政策顺利出台，在一段时间内投资者仍然将处于观望之中。“投资医疗是做长线，因此大家更担心由于政策反复所带来的投资风险。”
国内一些投资者在观望的同时，似乎对政策还带着几分悲观的成见。“政策往往不能仅仅看表面，投资要靠悟性，对进入时机的选择也要凭智慧。”北京民众集团董事长詹阳斌对《?望东方周刊》表示。
观望心态还表现在一些业内人士对未来政策冒进，以及政策落实进度和程度等方面不确定性的担忧。
一位民营医疗机构的投资者则对本刊记者表示：“这个行业资源很丰富，但是口子一旦放开，就不可避免地要加强诸如国有资产流失等情况的防范。前几年一些地方卖医院、卖国企，最后不是连刹车都刹不住吗?风一旦刮起来就又会热闹起来，这是肯定的。”
由于目前尚缺少对医疗机构投资主体资质的有效规范，一部分卫生界的专家寄希望于通过各种“规划”来阻隔缺乏责任和诚意的投资者，从而起到过滤的作用。目前，各地基本上也已经制定了区域医疗规划。据卫生部官员介绍，新修订的医疗机构设置规划也即将出台。
“各地对于医疗机构的准入要按照区域医疗规划来，不能随随便便批条子了事。”卫生部医政司原司长、中国医院协会民营医院分会会长于宗河对《?望东方周刊》说：“对于经过审批后进入的民营医院，要合理扶持、引导，创造规范的发展环境，促使它们摆脱低水平徘徊的局面。也要建立规范的退出机制和办法，不能让那些责任感不强，甚至违法的投资者不声不吭地溜掉，然后又变着法地在别处继续投资。”
一位卫生界官员略带调侃地感叹：“各部门都认为要放开医疗服务市场，让社会资本进入。但是实话实说，在相关政策的讨论过程中，我发现其他部门同志要比我们的思想解放得多。”
